REGISTRO DE RECLAMO

FECHA DE PRESENTACION :

08/05/2021

(*) Campos obligatorios

IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO

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Domicilio actual
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Datos de contacto
 
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Autorizo notificación del resultado del reclamo al correo electrónico consignado:  
 
El usuario reclamante es el mismo que el usuario afectado:  

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

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Domicilio actual
 
Datos del contacto
 

¿ CUANDO Y EN QUE LUGAR OCURRIÓ EL EVENTO ?

 
Lugar de ocurrencia del evento
 

DETALLE DEL RECLAMO *

EVIDENCIA